CANDIDIASIS VAGINAL

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DEFINICION: 

 La candidiasis vaginal es una enfermedad inflamatoria de la vagina, producida por  diferentes especies de Cándida, secundaria  generalmente a condiciones fisiológicas alteradas  que determinan disminución de la inmunidad local  y se caracterizada principalmente por la presencia  de flujo vaginal blanco, inodoro como “ leche  cortada”, prurito, sensación de quemadura,  eritema y edema vaginal. 

EPIDEMIOLOGÍA: 

La candidiasis vulvovaginal constituye la segunda causa de vaginitis en mujeres en edad fértil así como en adolescentes; en estas se  encontró a Cándida spp en 22,7 a 28% y C.  albicans en 80% . En niñas pre púberes  la etiología generalmente es inespecífica .La  prevalencia de candidiasis vulvovaginal en  mujeres adultas es del 6 al 13.8% de las mujeres  en actividad sexual, de las cuales el 74 al 94% es  producida por Cándida albicans  y el resto  se debe a: Cándida spp (17,4%); C.glabrata  (5a15,9%); C.parapsilopsis (2,9%); C. tropicalis y C. subtropicales (1,5 a 5,1%); C. famata (5,9%) y  C.Crusei (0,7%) (1, 7, 8,17).  En mujeres asintomáticas puede aislarse  Cándida spp hasta en un 20%.  En mujeres embarazadas la prevalencia es mayor  (28% a 38%) pero menor que la hallada en el  tercer trimestre, también se encuentra a  C.albicans como la principal etiología (88%)  seguido de, C. glabrata (6,2 a 16,3%) ésta se  relaciona a vaginitis crónica, C. Krusei (4%) (8,19)  y Cándida spp (17,7%) (2,10).   C. albicans puede producir en más del 80% de  los casos una infección congénita por Candida sp,  seguida por C. tropicalis en el 10%, C.  parapsitosis y C. stellatoidea con menor  frecuencia generalmente por vía ascendente  asociado al uso de DIU o cerclaje, produciendo  corioamnionitis, aborto, muerte perinatal, infección  cutánea neonatal y neumonitis fúngica .En  mujeres menopáusicas se encontró una  prevalencia de 7,2 % de Cándida spp.. Buscemi  y col hallaron mayor frecuencia de candidiasis en  mujeres VIH positivas (p=0,0086) (17)y Villalobos  encontró C. albicans en 20,75% tanto en mujeres  seropositivas y seronegativas, Cándida spp en  5.66% en seropositivas y 11% en seronegativas .La prevalencia de C. albicans en muestras de  exudado vaginal en mujeres internadas por sepsis  ginecológica es de 59.8% seguida de la vaginosis 

bacteriana con 22.1% (Gallardo y cols) (16). 

FACTORES DE RIESGO: 

Es una patología estrógeno - dependiente y se  identifican factores predisponentes: Embarazo, anticonceptivos orales, Diabetes no controlada (aumentan el glucógeno celular), uso de  antimicrobianos de amplio espectro como  Tetraciclina, Ampicilina, Cefalosporinas que  eliminan flora proteccionista sobre todo lactobacillus, inmunodepresión, terapia de  reemplazo hormonal, estrés, coticoterapia,  citostáticos, obesidad, VIH positivo; otros  factores son: Uso de pantalones ajustados, duchas vaginales y ropa interior de nylon (fibra  sintética) .Se menciona también clima  tropical, subtropical, dietas ricas en carbohidratos  y frutas que condicionan a la candidiasis  asintomática, edades extremas de la vida,  hiper o hipoparatiroidismo,uso de  espermicidas, edad joven( 15 a 19 años),  nuliparidad y fase luteal del ciclo menstrual . 

ETIOPATOGENIA: 

Cándida albicans, la más frecuente causante de  la candiasis vaginal, es una levadura oval,  produce un pseudomicelio en los cultivos, tejidos  y exudados, se reproduce por gemación. Miembro  de flora normal de mucosas del aparato  respiratorio, digestivo y genital femenino. Puede  producir infección sistémica, tromboflebitis,  endocarditis, infección ocular (introducida por vía  venosa, catéteres, hiperalimentación, agujas, etc.)  La candidiasis vaginal es una infección  endógena del tracto genital inferior femenino pues Cándida pertenece a la flora (no patógena)  vaginal que en ciertas circunstancias produce patología . 

Origen exógeno: A pesar de que no se la considera de transmisión sexual se encontró  20 % de Candida spp en el surco balano-  prepucial de parejas con candidiasis vulvovaginal  o se puede considerar exógeno también por  probable contagio en piscinas, baños, etc.  Los mecanismos de defensa en la edad adulta  ante la infección micótica incluyen: Desarrollo  anatómico de las estructuras vulvoperineales, vello, ácido undecilénico de las glándulas  vulvovestibulares, moco cervical con propiedades  antimicóticas y antiparasitarias. En el  embarazo aumentan las secreciones cervicales y  vaginales con disminución de la respuesta local  asociado al papel de la progesterona en los  linfocitos T y en la actividad anticándida de los 

polimorfonucleares.La hiperglicemia mejora la  habilidad de C.albicans para ligarse a células del epitelio vaginal. Existen mecanismos de  regulación en el ecosistema vaginal normal entre  estos están la ácido génesis (pH 3.8 a 4.5)  dependiente de la producción de estrógenos,  producción de H2O2 por los Lactobacillus,  Interferencia bacteriana y la presencia de  Inmunoglobulina A secretoria (IgAs). Según la sintomatología y los episodios de  vulvovaginitis candidiásica se tiene tres grupos de  mujeres: a) Mujeres que jamás desarrollarán  vulvovaginitis a pesar de ser colonizadas por meses o años con Cándida b) Mujeres con  episodios aislados c) Mujeres con episodios  recurrentes más de tres episodios por año. 

 CLASIFICACIÓN: 

La clasificación más conocida es la de candidiasis  complicada y no complicada. 

1. Candidiasis vaginal no complicada. Se  caracteriza por ser esporádica o poco frecuente,  con síntomas leves a moderados; C. albicans es  la causa más probable y no existe  inmunosupresión ni se relaciona a embarazo 

2. Candidiasis vaginal complicada. Es la que  presenta recurrencia, infección severa, se  relaciona a otras especias diferentes a C.  albicans, se relaciona a inmunodepresión,  diabetes y embarazo . 

La recurrencia o cronicidad: Es la presencia de 4  episodios específicos de candidiasis en un año y  por lo menos tres episodios no están relacionados  a medicamentos y cuyas causas son Cándida  resistente al tratamiento, presencia de otras  especies de cándida (C. Glabrata y C. tropicalis),  terapia antibiótica frecuente, uso de  anticonceptivos, inmunodepresión, actividad  sexual e hiperglicemia. Corresponde a 5% de las  mujeres que cursan con candidiasis vulvovaginal. No se conoce la duración óptima de la terapia supresora y la fisiopatología de la cronicidad y  recurrencia es incierta . 

 MANIFESTACIONES CLÍNICAS: 

Puede haber casos asintomáticos en 10 a 20% de mujeres en edad fértil, pausiasintomáticos,  casos agudos y severos.   Síntomas: Se presenta prurito y ardor vulvar en  83.3% , vulvodinea, sensación de  quemadura (56,3%) , dispareunia y síntomas nurinarios: Disuria, polaquiuria y tenesmo. 

Signos: Flujo variable: Aspecto de leche cortada en 78.3% de los casos o blanco grisáceo con o  sin flóculos , eritema vulvar (37.5%), eritema vaginal (54.2%), test de aminas negativo y pH  vaginal 4.4 +- 0.7. También se acompañan  lesiones descamativas, exulceraciones y úlceras  (secundarias a rascado) y rara vez lesiones  costrosas, despulimiento de la mucosa,  edema, o congestión intensa . 

 DIAGNOSTICO: 

En el interrogatorio se tendrá en cuenta  antecedentes de flujo genital, detalle de medidas  higiénicas, síntomas y antecedentes patológicos  de importancia.  Al examen físico se determinará la presencia de signos, características del flujo, lesiones vulvo  vaginales agregadas (úlceras, etc.).El diagnostico  clínico suele sobre diagnosticar más que  subdiagnosticar. En la gran mayoría la  observación de leucorrea y de la mucosa vaginal  mediante la especuloscopía, es suficiente sin tener que requerir de exámenes  complementarios. En general el PH es inferior a  4.5 y el test de aminas (-).En las niñas la  vaginoscopía, método de excepción, se efectuará  por el especialista en caso de vulvovaginitis crónica.

Exámenes complementarios. 

Examen directo: (Examen en fresco) La muestra  debe ser tomada de la pared vaginal lateral puede  ser sometida a observación microscópica con  KOH al 10 a 20% (20,21) o preparaciones teñidas (Gram) que permiten reconocer blastoconidias,  filamentos, pseudohifas de Cándida spp. (4, 17,20). 

El examen microscópico directo es específico  pero menos sensible.  Cultivo: No es usado rutinariamente, pero puede  ser útil en mujeres con síntomas recurrentes y  con síntomas típicos que presenten una preparación de KOH negativo (21). Se logra aislar diferentes especies de Cándida además de  sensibilidad a diferentes anti fúngicos  (antifungigrama con lecturas a las 24 a 48 hrs. de incubación) (17) , no requiere medios exigentes, entre estos se tiene al Agar dextrosa de  Sabouraud (Bioxón), durante 7 días a 37 oC, o, 

Agar Base Columbia por 48 hrs. en atmósfera de  5% de CO2, también se realiza cultivos con CHROMagar Cándida (CHROMagar Company,  Paris, France) para identificación de especies  según el color de las colonias, C. albicans  produce colonias verdes y tiene la capacidad de  producir tubos germinativos (prueba fisiológica) y  clamidoconidias en agar leche con Tween 80. , El cultivo en medio Intray Colorex Yeast: C. albicans da colonias de color verde o verde azulado; C.glabrata rosado oscuro y C.krusei rosado oscuro con bordes blancos; C.tropicalis azul oscuro con halo púrpura . 

Recuento de leucocitos en flujo cervicovaginal: Se  conoce como leucocitosis vaginal a la presencia 

de 10 o más PMN a 40X. Cándida spp, se asocia  estadísticamente con leucocitos . 

 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: 

Vaginosis bacteriana: Se caracteriza por flujo  homogéneo, prueba de Whiff positiva, presencia  de clue cell, pH vaginal mayor a 4.5, de las  cuales debe presentarse por lo menos tres.Tricomoniasis Vaginal: Se caracteriza por  presentar flujo genital fétido, espumoso y cambios  inflamatorios vaginales y es generalmente de  transmisión sexual . 

TRATAMIENTO: 

Tratamiento no farmacológico. El tratamiento  incluye corregir factores predisponentes,  discontinuar uso de productos vaginales  perfumados, y estimular el uso de ropa interior de  algodón. 

Clasificación general de los antifúngicos  

Antibióticos 

Polienos. 

Sistémicos: anfotericina. 

Tópicos: nistatina y natamicina. 

No polienos: griseofulvina. 

Azoles 

Imidazoles: miconazol. 

Triazoles: ketoconazol, itraconazol, fluconazol, 

voriconazol, posaconazol, ravuconazol. 

Tópicos: bifonazol, butoconazol, clotrimazol, 

econazol, fenticonazol, flutrimazol, omoconazol, 

oxiconazol, sulconazol, tioconazol, terconazol. 

Pirimidinas fluoradas: flucitocina. 

Equinocandinas: caspofungina, micafungina, 

anidulafungina. 

Alilaminas: terbinafina y naftifina. 

Otros: yoduro potásico, ciclopirox, tolnaftato. 

  

Tratamiento farmacológico.

 El tratamiento farmacológico toma en cuenta el tipo de candidiasis, es decir si es no complicada, de acuerdo a esto se determina la dosis, la vía y el tiempo de tratamiento. Existen diferentes esquemas que se tomarán en cuenta de acuerdo a la disponibilidad y costo. Tratamiento de la candidiasis no complicada: No existe diferencia significativa en cuanto a la efectividad relativa del tratamiento por vía oral o intravaginal con triazoles e imidazoles y existen más probabilidades de efectos secundarios con la administración oral para el tratamiento de la candidiasis no complicada. Se debe considerar costo, seguridad y preferencia al tratamiento. Generalmente este tipo de candidiasis requiere tratamiento de corto tiempo hasta monodosis. Cándida albicans responde a fluconazol, también puede utilizarse Nistatina sola o en combinación con azoles, butoconazol solo o combinado con azoles, Clotrimazol solo o asociado a otros azoles. 

 PREVENCION: 

Se debe incidir en la higiene individual, uso de ropa no ajustada, ropa interior de preferencia de  algodón.También disminuir los factores predisponentes del paciente con un buen control de la glucemia en los pacientes diabéticos, tratamiento oportuno de la candidiasis en la mujer embarazada, disminuir el uso de dosis altas de anticonceptivos orales o frecuencia del uso de espermicidas, buscar una adecuada dosificación inmunosupresora con corticoides y citostáticos, evitar dosis altas y uso por tiempo prolongado de antibióticos de amplio espectro.
- No lácteos
- No azúcares refinados
- No cereales (ni integrales)
- No alcohol
- No patata ni champiñón
- No jamón York ni fiambres

- Sólo arroz y trigo sarraceno
- Fruta lejos de la comida
- Pescado y ensalada
- NUX VOMICA
- NATRUM SULPHURICUM: dos comprimidos en cada comida.