ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

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La EPOC es un trastorno que se caracteriza por una reducción del flujo espiratorio máximo que no cambia de forma significativa durante meses o años de observación, es generalmente progresiva

y puede asociar un componente de hiperreactividad que puede ser parcialmente reversible. La EPOC tiene dos formas principales:bronquitis crónica y enfisema, aunque muchos pacientes tienen componentes de ambas.

La bronquitis crónica se define por un concepto clínico: presencia de tos productiva crónica la mayoría de los días durante tres meses al año y al menos dos años consecutivos , habiendo descartado otras causas de hipersecreción mucosa. El enfisema es un concepto anatomopatológico, se definecomo una dilatación y destrucción de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal, sin fibrosis. Los patrones morfológicos más importantes son los siguientes:

1) Enfisema centroacinar (centrolobulillar). Se afectan las partes centrales del acino, constituidas por los bronquiolos respiratorios y conductos alveolares, estando respetados los alvéolos dístales. Las lesiones son más graves y generalmente más frecuentes en los lóbulos superiores, particularmente en los segmentos apicales. Los grados moderados a severos de este tipo de enfisema se dan predominantemente en los varones fumadores y a menudo se asocian a bronquitis crónica. 

2) Enfisema panacinar (panlobulillar). Afecta tanto a las porciones centrales como a las periféricas de los acinos. Tiende a ser más frecuente en las zonas basales y márgenes anteriores del pulmón y suele ser más grave. Se asocia al déficit de alfa-1- antitripsina.

3) Enfisema paraseptal (distal). La porción central del acino es normal y se afecta la distal. Ocurre en las zonas adyacentes a fibrosis, cicatrización o atelectasias y suele ser más grave en la mitad superior de los pulmones. Este tipo de enfisemas probablemente subyace a muchos casos de neumotórax espontáneo

de los adultos joven. La enfermedad de las pequeñas vías aéreas es asintomática y se produce en todos los fumadores aunque no es predictor de EPOC. Tiene una elevada prevalencia de hasta el 14% de los varones

y el 8% de las mujeres, diferencias que se explican por el mayor tabaquismo entre los primeros.

La enfermedad está causada por la conjunción de diferentes factores junto a una predisposición individual: el factor más claramente implicado es el consumo de tabaco. El alcohol, la contaminación ambiental, el nivel socioeconómico o algunas profesiónes también se han implicado. Las infecciones, sobre todo las infantiles, parecenrelacionarse con la pérdida de función pulmonar, pero sobre todo con las reagudizaciones.Respecto a los factores genéticos, el más conocido es el déficit homocigoto de alfa 1 antitripsina, que provoca, además de enfermedad hepática, un enfisema de inicio a edad más precoz que el causado por el tabaco. Este se caracteriza por ser panacinar y de predominio en las bases. La limitación al flujo aéreo espiratorio se produce por fibrosis e inflamación de las vías aéreas pequeñas (y dudosamente por la hipersecreción mucosa), con disminución del soporte elástico y destrucción de paredes y septos alveolares (que a modo de resorte traccionan de ellas para mantenerlas abiertas). El vaciado se produce lentamente y el intervalo que existe entre las inspiraciones no permite a los pulmones la espiración hasta el volumen de reposo.

Esto origina una hiperinsuflación dinámica que supone una carga a vencer en la siguiente inspiración. Las alteraciones en las vías aéreas grandes tienen poco efecto funcional.

Clínica.

En la historia clínica aparece casi siempre el antecedente de tabaquismo durante al menos 20 años. Existen dos tipos diferenciados de pacientes EPOC , los bronquíticos crónicos (BC) y los enfisematosos

Los primeros tienen un hábito pícnico, debutan hacia los 50 años con tos y expectoración abundante y espesa y escasa disnea, tienen frecuentes reagudizaciones infecciosas y episodios de insuficiencia respiratoria, no parecen hacer excesivo esfuerzo respiratorio y a la auscultación aparecen roncus y sibilancias cambiantes con la tos. Frecuentemente presentan hemoptisis, siendo la causa más frecuente en la actualidad . Por el contrario el enfisematoso suele tener un hábito asténico, debutan hacia los 60 años con una disnea más severa y menos tos; presentan menos reagudizaciones y los episodios de insuficiencia respiratoria son a menudo terminales, a la auscultación tienen disminución del murmullo vesicular.

Respecto a la exploración funcional ambos son trastornos obstructivos aunque en el enfisema se asocia una disminución de la DLCO y de la retracción elástica. La gasometría está más alterada en la BC, al igual que el hemograma (presentan poliglobulia con mayor frecuencia) y la presión pulmonar. La placa de tórax también es diferente, en la BC existe aumento de la trama broncovascular, cardiomegalia y bronquiectasias; en el enfisema se observa hiperinsuflación, patrón de deficiencia arterial y corazón en gota. A veces además se ven bullas de pared muy fina.

El EPOC se asocia frecuentemente con otras entidades que pueden empeorarlo. La más frecuente es el SAOS, que debe descartarse mediante una polisomnografía si existe una hipertensión pulmonar o poliglobulia desproporcionada para el grado de EPOC

La EPOC se diagnostica mediante la clínica y las técnicas de imagen pero es necesario demostrar mediante espirometría la obstrucción al flujo aéreo no reversible (MIR 97-98F, 110). La gravedad se mide en grados mediante el FEV1 qué es un importante factor pronóstico, considerándose severa por debajo del 40% del

valor de referencia.

 Tratamiento .

• Las únicas medidas que han demostrado aumentar la supervivencia son dejar de fumar y la oxígenoterapia domiciliaria. Otrasmedidas útiles son la vacunación antigripal y antineumocócica y evitar los irritantes ambientales.

• Los fármacos sólo ofrecen una mejoría sintomática, de ellos los más utilizados son:

1. Broncodilatadores.

• Agonistas beta adrenérgicos: producen broncodilatación directamente y parecen tener cierto poder antiinflamatorio en la inflamación aguda, aunque no en la crónica. Se utilizan de elección por vía inhalatoria ya que la sistémica solo aporta efectos colaterales sin añadir beneficios. Se usan de acción corta el salbutamol, la terbutalina y el fenoterol y de acción prolongada el salmeterol y el formeterol. Se indican cuando la sintomatología lo requiera.

• Anticolinérgicos: es de elección el bromuro de tiotropio que se aplica una vez al día y mejora la calidad de vida. Su efecto es más notable cuanto mayor es la obstrucción. También mejora la tolerancia al ejercicio y no se produce taquifilaxia con su uso. No puede utilizarse como rescate en una crisis ya que su efecto

tarda en producirse. No tiene efectos anticolinérgicos sistémicos y tan solo produce como efectos secundarios leve xerostomía y ataques paroxísticos de tos.

• Teofilina: es un fármaco en desuso ya que tiene graves efectos secundarios, una ventana terapéutica estrecha y un efecto superponible al de los anteriores. Produce relajación de la musculatura lisa bronquial, es inotrópica positiva, diurética y estimulante del SNC. Se debe utilizar si persisten los síntomas

a pesar del tratamiento con beta-2 agonistas y bromuro de ipratropio. Su rango terapéutico es estrecho (10-20 mg/ml), por lo cual las intoxicaciones son frecuentes, manifestándose por alteraciones gastrointestinales, taquiarritmias, temblor, ansiedad y convulsiones. En caso de insuficiencia cardíaca o enfermedad hepática hay que reducir la dosis; en caso de hábito tabáquico hay que aumentarla.

2. Corticoides.

Los corticoides inhalados son poco efectivos en la EPOC pero aún se recomienda su uso en dos situaciones: 1) por vía inhalada en aquellos pacientes con reagudizaciones frecuentes y un componente importante de hiperreactividad bronquial que respondan favorablemente a una prueba terapéutica y 2) durante las reagudizaciones graves en ciclo corto por vía sistémica.

3. Otros.

Los mucolíticos y expectorantes no han demostrado eficacia. Losantibióticos más utilizados son amoxi-clavulánico, macrólidos yl as nuevas quinolonas y deben pautarse ante empeoramientos con aumento de la tos, esputo más abundante o purulento, fiebre, disnea o aumento de los ruidos torácicos, ya que la mayoría de las reagudizaciones son infecciosas y de ellas la mayoría lo son bacterianas

• La rehabilitación está indicada siempre ya que mejora la calidad de vida aunque no la supervivencia.

• OXÍGENOTERAPIA DOMICILIARIA: Aumenta la supervivencia siempre que se utilice un mínimo de 16 horas diarias incluyendo el periodo de sueño, el paciente esté estable, haya abandonado el tabaco y realice correctamente las tres líneas de tratamiento broncodilatador. Está indicada con una PaO2<55 mm Hg en situación basal, o entre 55-60 si además tiene hipertensión pulmonar, cor pulmonale, policitemia, disminución del intelecto, ICC o arritmias 

• La ventilación mecánica no invasiva ha demostrado su eficacia en las acidosis respiratorias agudas que no responden a tratamiento máximo

• La cirugía se realiza en algunos pacientes enfisematosos para resecar bullas localizadas y así descomprimir el parénquima circundante, permitir que la musculatura respiratoria vuelva a su posición normal y de esta forma mejorar la relación ventilación-perfusión . En raras ocasiones se realiza como puente al transplante, que está indicado en <65 años con EPOC muy severa y esperanza de vida inferior

a 2 años.

• El tratamiento de las reagudizaciones de etiología bacteriana más frecuentemente consiste en el tratamiento de la insuficieninsuficiencia respiratoria, corticoides sistémicos y antibióticos de amplio espectro. La edad y el valor del FEV1 en el momento del diagnóstico son los mejores criterios para predecir la supervivencia de los pacientes con EPOC. La mortalidad aumenta respecto a la de la población general cuando el FEV1 es menor al 50 % respecto al valor teórico. Otros factores capaces de predecir la mortalidad son: la edad avanzada, la gravedad de la hipoxemia, la magnitud de la hipertensión pulmonar, la hipercapnia y la existencia de comorbilidad. El factor que más incide en la evolución es la persistencia en el consumo de tabaco.