EMBARAZO ECTOPICO

Es aquella que se produce fuera de la cavidad endometrial. Su frecuencia oscila entre el 1-2% aunque ha ido aumentando en los últimos años; su mortalidad ha descendido. La coexistencia de una gestación intrauterina y otra extrauterina se denomina gestación heterotópica.

Etiología

Son factores favorecedores todos aquellos que retrasen el transporte del óvulo hacia la cavidad endometrial ya que la implantación se produce el 5-7 día posfecundación y se produce allí donde se encuentre el blastocisto.

- Factores de riesgo elevado:

• Cirugía tubárica previa.

• Gestación ectópica previa.

• Enfermedad tubárica documentada.

• Exposición intrauterina a dietilbestrol.

- Factores de riesgo moderado:

• Infección genital previa (EIP).

• Esterilidad y técnicas de reproducción asistida.

• Uso de dispositivos intrauterinos como método anticonceptivo.

- Factores de riesgo bajo:

• Tabaquismo.

• Edad del primer coito por debajo de los 18 años.

• Ducha vaginal

Historia de abortos previos.

También debes recordar que se da con más frecuencia en mujeres multíparas 

Localización

Trompa (97%): el más frecuente es el ampular (80%), seguido de la ístmica, fimbrias, ovario y abdominal 

Clínica

La clínica es inespecífica, varía con la localización y evolución. Suele presentarse como un sangrado vaginal oscuro, escaso e intermitente tras amenorrea de 6-7 semanas y dolor abdominal. Hasta en un 50% de los casos es asintomático. Si sangra hacia cavidad peritoneal se manifiesta como un dolor agudo en fosa ilíaca, Douglas sensible, dolor a movilización cervical y signos de peritonismo (abdomen agudo). Si se produce una rotura ístmica se presenta como un dolor intenso acompañado de hipotensión, palidez y shock.

Diagnóstico

- Exploración: útero de tamaño menor que el esperado por amenorrea, doloroso a la movilización cervical, con masa anexial dolorosa.

- Determinar la existencia de gestación mediante ß-HCG en orina o en sangre y ecografía transvaginal como primer paso para visualizar la ausencia de gestación intrauterina (MIR).

• ß-HCG: positiva en sangre con un aumento lento o en meseta de sus valores. Valores superiores a 1000 UI en ausencia de saco gestacional intrauterino son altamente sugestivas de gestación ectópica.

• Ecografía transvaginal: es la técnica de elección para el diagnóstico de sospecha y en ocasiones de confirmación cuando se visualiza saco gestacional extrauterino. Útero con reacción decidual, sin vesícula gestacional.

- Culdocentesis (aspiración fondo de saco de Douglas): en desuso .

- Laparoscopía y anatomía patológica: dan el diagnóstico de certeza . Debe practicarse ante dudas diagnósticas. En la anatomía patológica del contenido uterino se observa decidua con ausencia de vellosidades coriales, lo que se llama signo de Arias Stella, que es altamente sugestivo, aunque no patognomónico, de gestación ectópica.

Tratamiento

Expectante

Se deja a la paciente en observación con ecografías y niveles seriados de ß-HCG.

Indicaciones

- Cifras de ß-HCG descendientes (ß-HCG inferior a 1.000 UI).

- Localización tubárica.

- No evidencia de rotura tubárica o hemorragia intraabdominal.

- Diámetro del embarazo ectópico menor de 4 cm.

- Ausencia de movimiento cardíaco embrionario.

Se deben realizar controles seriados de ß-HCG y ecográficos.

Médico

Metotrexate parenteral: intramuscular o inyección directa en saco gestacional asociando ácido folínico para prevenir la toxicidad hematológica.

Indicaciones

- Todos los criterios aplicados para la conducta expectante y además:

- Gestaciones ectópicas no tubáricas (cornual, cervical, etc.) donde la cirugía podría producir hemorragias cataclísmicas.

- No contraindicaciones absolutas para el tratamiento farmacológico (patología hepática, trombocitopenia, anemia severa o leucopenia).

Requiere controles hematológicos con perfil hepático, de ß- HCG y ecografías seriadas.

Quirúrgico

Se realiza preferentemente por vía laparoscópica, a menos que la paciente esté inestable. Existen 2 acciones quirúrgicas:

- Tratamiento conservador: salpingotomía o incisión en la trompa y extracción del contenido (en desuso).

- Tratamiento radical: salpinguectomía o resección de la trompa.

La fertilidad queda salvaguardada por la otra trompa.