APENDICITIS AGUDA
Constituye la primer causa de cirugía abdominal de urgencia, de los ingresos quirúrgicos en los servicios de urgencias. Hasta un 20% de la población. El evento inicial es la obstrucción de la luz ocasionada la mayoría de las veces por hiperplasia linfoide, fecalitos, cuerpos extraños y ocasionalmente tumores como son los carcinoides, los tumores apendiculares se ven uno en cada cinco mil piezas quirúrgicas y hasta un 3% de los casos de colon pueden `presentarse como apendicitis aguda es pues una forma localizada de obstrucción intestinal. Cualquiera que sea la causa, origina que se acumule moco en la luz, el cual es contaminado por gérmenes fecales que proliferan y lo convierten en pus. La pared del apéndice no es elástica, por lo que ocurre obstrucción linfática y edema, esta etapa se manifiesta clínicamente como un dolor vago, impreciso en epi o mesogastrio de tipo visceral.
El aumento de la presión intraluminal afecta luego a la circulación venosa, ocasionando trombosis, supuración y diseminación bacteriana a través de la pared. La capacidad luminar de la apéndice es de 0.1 ml y la presión aumenta hasta 60 cm. de agua con 0.5 ml. En este momento la serosa inflamada entra en contacto con el peritoneo parietal, ocasionando el característico dolor en el cuadrante inferior derecho, de tipo somático, bien localizado. Finalmente aparece el compromiso arterial, ocasionando áreas de gangrena, estas áreas necróticas se pueden romper por la presión, generando apendicitis perforada y el derrame de material purulento a la cavidad peritoneal, si las defensas son suficientes se limitará el proceso, formando una peritonitis localizada o absceso apendicular, de otra manera el resultado es una peritonitis generalizada.
El síntoma cardinal es el dolor modificado según se vio anteriormente, otro síntoma típico es la hiporexia, cuya ausencia puede poner en duda el diagnóstico, además náusea y vómito en una o dos ocasiones. La exploración física revela dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho y en el punto de Mc Burney, hiperestesia y/o sensibilidad de rebote referida. El signo de rebote es clásico para demostrar inflamación peritoneal, pero necesita una pared elástica para su realización, en ocasiones la resistencia muscular exagerada puede tornarlo dudoso o negativo. La taquicardia y la fiebre son fenómenos que aparecen tardíamente y están en relación con la aparición de complicaciones.
El diagnóstico de apendicitis aguda es eminentemente clínico. Los exámenes de laboratorio ayudan a confirmarlo y además para conocer mejor el estado general del paciente, pero una cuenta blanca dentro de los límites normales no la descarta. Las placas de abdomen solo se indican cuando existen dudas diagnósticas y no para confirmarlo, ya que en las etapas iniciales son normales la mayoría de las veces. A pesar de los avances y el interés en técnicas de imagen incluyendo la tomografía computarizada de alta resolución y la ultrasonografìa la frecuencia de apéndices patológicamente negativos y apendicitis perforada permanece alta hasta en la mitad de los pacientes admitidos para observación por sospechas de apendicitis se excluye este diagnostico y 15 a 30% de los pacientes sometidos a apendicetomía tiene un apéndice microscópicamente normal, sin embrago 20% de estos apéndices “normales” tienen alteraciones microscópicas focales de apendicitis aguda.
La tomografía computarizada tiene su papel en aquellos pacientes en quienes el diagnostico esta en duda, en pacientes de alto riesgo aquellos con una presentación no clásica o bien pacientes seleccionados el niño pequeño o el anciano. El diagnóstico diferencial se hace con múltiples patologías, tanto intra como extraabdominale considerándose tanto la edad como el sexo, así en los niños la adenitis mesentérica, la intusepcion y la neumonía basal derecha pueden simularlo; en mujeres los padecimiento ginecológicos y en los ancianos el infarto agudo de miocardio, la colecistitis o una úlcera péptica perforada pueden en ocasiones confundirse.
El tratamiento de la apendicitis aguda es quirúrgico, debiéndose efectuar la intervención de manera oportuna. Una vez que se elabora el diagnóstico debe de iniciarse la protección antibiótica con un antimicrobiano de amplio espectro, por ejemplo una cefalosporina. Si el individuo es alérgico o se piensa que la apendicitis está complicada se usará un aminoglicosido en combinación con metronidazol, debido a la coexistencia de gérmenes gram positivos y negativos, así como anaerobios, en especial bacteroides como parte de la flora bacteriana responsable. Los organismos mas comunes aislados en apendicitis aguda son la escherichia coli, seudomonas y bacteroides. Se iniciará la administración de soluciones parenterales, de preferencia Hartmann para restablecer volumen, además se proporcionarán analgésicos. La decisión de continuar con antibióticos en el postoperatorio dependerá de los hallazgos. Aunque la mortalidad ha disminuido considerablemente en el curso del tiempo, la morbilidad sigue siendo relativamente alta y la principal complicación es la formación de un absceso de pared,(aproximadamente 5 a 25%) seguido por la obstrucción intestinal por adherencias, abscesos intrabdominales y hernia post incicional.
El aumento de la presión intraluminal afecta luego a la circulación venosa, ocasionando trombosis, supuración y diseminación bacteriana a través de la pared. La capacidad luminar de la apéndice es de 0.1 ml y la presión aumenta hasta 60 cm. de agua con 0.5 ml. En este momento la serosa inflamada entra en contacto con el peritoneo parietal, ocasionando el característico dolor en el cuadrante inferior derecho, de tipo somático, bien localizado. Finalmente aparece el compromiso arterial, ocasionando áreas de gangrena, estas áreas necróticas se pueden romper por la presión, generando apendicitis perforada y el derrame de material purulento a la cavidad peritoneal, si las defensas son suficientes se limitará el proceso, formando una peritonitis localizada o absceso apendicular, de otra manera el resultado es una peritonitis generalizada.
El síntoma cardinal es el dolor modificado según se vio anteriormente, otro síntoma típico es la hiporexia, cuya ausencia puede poner en duda el diagnóstico, además náusea y vómito en una o dos ocasiones. La exploración física revela dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho y en el punto de Mc Burney, hiperestesia y/o sensibilidad de rebote referida. El signo de rebote es clásico para demostrar inflamación peritoneal, pero necesita una pared elástica para su realización, en ocasiones la resistencia muscular exagerada puede tornarlo dudoso o negativo. La taquicardia y la fiebre son fenómenos que aparecen tardíamente y están en relación con la aparición de complicaciones.
El diagnóstico de apendicitis aguda es eminentemente clínico. Los exámenes de laboratorio ayudan a confirmarlo y además para conocer mejor el estado general del paciente, pero una cuenta blanca dentro de los límites normales no la descarta. Las placas de abdomen solo se indican cuando existen dudas diagnósticas y no para confirmarlo, ya que en las etapas iniciales son normales la mayoría de las veces. A pesar de los avances y el interés en técnicas de imagen incluyendo la tomografía computarizada de alta resolución y la ultrasonografìa la frecuencia de apéndices patológicamente negativos y apendicitis perforada permanece alta hasta en la mitad de los pacientes admitidos para observación por sospechas de apendicitis se excluye este diagnostico y 15 a 30% de los pacientes sometidos a apendicetomía tiene un apéndice microscópicamente normal, sin embrago 20% de estos apéndices “normales” tienen alteraciones microscópicas focales de apendicitis aguda.
La tomografía computarizada tiene su papel en aquellos pacientes en quienes el diagnostico esta en duda, en pacientes de alto riesgo aquellos con una presentación no clásica o bien pacientes seleccionados el niño pequeño o el anciano. El diagnóstico diferencial se hace con múltiples patologías, tanto intra como extraabdominale considerándose tanto la edad como el sexo, así en los niños la adenitis mesentérica, la intusepcion y la neumonía basal derecha pueden simularlo; en mujeres los padecimiento ginecológicos y en los ancianos el infarto agudo de miocardio, la colecistitis o una úlcera péptica perforada pueden en ocasiones confundirse.
El tratamiento de la apendicitis aguda es quirúrgico, debiéndose efectuar la intervención de manera oportuna. Una vez que se elabora el diagnóstico debe de iniciarse la protección antibiótica con un antimicrobiano de amplio espectro, por ejemplo una cefalosporina. Si el individuo es alérgico o se piensa que la apendicitis está complicada se usará un aminoglicosido en combinación con metronidazol, debido a la coexistencia de gérmenes gram positivos y negativos, así como anaerobios, en especial bacteroides como parte de la flora bacteriana responsable. Los organismos mas comunes aislados en apendicitis aguda son la escherichia coli, seudomonas y bacteroides. Se iniciará la administración de soluciones parenterales, de preferencia Hartmann para restablecer volumen, además se proporcionarán analgésicos. La decisión de continuar con antibióticos en el postoperatorio dependerá de los hallazgos. Aunque la mortalidad ha disminuido considerablemente en el curso del tiempo, la morbilidad sigue siendo relativamente alta y la principal complicación es la formación de un absceso de pared,(aproximadamente 5 a 25%) seguido por la obstrucción intestinal por adherencias, abscesos intrabdominales y hernia post incicional.
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