ENDOMETRIOSIS

Una mujer joven en edad fértil, que presenta dismenorra progresiva que no cede con analgésicos ni anticonceptivos orales el dolor es el síntoma más característico y frecuente en la endometriosis, que generalmente acompaña a la menstruación, pero también puede aparecer dolor con las relaciones sexuales: dispareunia. 

También son frecuentes las alteraciones menstruales ciclos cortos y con sangrado abundante y la infertilidad. El diagnóstico de certeza de la endometriosis es por laparoscopia, y al mismo tiempo permite la resolución de gran parte de las lesiones (mediante drenaje, extirpación, o destrucción). El tratamiento médico es controvertido y poco eficaz, pero los más usados son los análogos de la GnRH, el danazol, los gestágenos y los anticonceptivos orales.

Concepto

Consiste el la presencia y proliferación endometrial fuera de la localización habitual.

Epidemiología

Afecta al 10-25% de las mujeres en edad fértil y es la segunda enfermedad benigna en frecuencia tras el mioma en la mujer fértil.

Factores de riesgo

Son la edad fértil y la presencia de ciclos cortos con sangrados abundantes que favorecen el reflujo de sangre a cavidad peritoneal.

El tabaco parece tener un efecto protector al disminuir los niveles de estradiol.

Etiopatogenia

Desconocida. Existen múltiples teorías:

- Teoría implantativa: producción de un reflujo endometrial retrógrado en las menstruaciones con implantación y proliferación en el peritoneo.

- Teoría metaplásica: se produce tejido endometrial a partir de epitelio celómico ante un estímulo inflamatorio estrogénico.

Explica la localización ovárica, tubárica y cervical.

- Alteraciones inmunológicas que no permiten la destrucción del tejido endometrial ectópico.

Localización

La más frecuente es la uterina (adenomiosis) aunque se considera aparte por ser generalmente asintomática. Le sigue en frecuencia la ovárica  donde se forman quistes rellenos de sangre y con contenido marrón que reciben el nombre de "quistes de chocolate" o endometriomas. Seguidos en frecuencia de localización están los del ligamento ancho posterior, ligamentos uterosacros, ligamento ancho anterior y

fondo de saco de Douglas.

Clínica 

- Dolor (95%): es el síntoma más frecuente y característico, no existiendo correlación entre la clínica y el grado de endometriosis.

El dolor es de intensidad variable y se localiza en la pelvis, siendo su forma más característica de presentación la dismenorrea que no cede con la toma de anticonceptivos orales.

También aparece dispareunia (dolor con las relaciones sexuales)

- Alteraciones menstruales, disuria y disquecia (65%): son frecuenteslos ciclos cortos con sangrado abundante.

- Esterilidad (40%): es independiente de la extensión de las lesiones. Sus causas son poco conocidas pero se relaciona con ciclos anovulatorios, obstrucción tubárica y alteraciones inmunitarias.

- Abdominal: distensión abdominal, rectorragias y peritonitis química si se produce la rotura de algún quiste endometriósico.

- También puede producirse un neumotórax catamenial, cefalea y disuria.

- Asintomáticos (20%): hallazgo casual durante la cirugía.

Diagnóstico

Se realiza en primer lugar por la clínica y por la exploración ginecológica. La ecografía doppler permite valorar las características de la pelvis y aunque no visualizan los pequeños implantes es útil para el seguimiento.

Actualmente la laparoscopia es la que nos da el diagnóstico de certeza, permite la visualización directa de las lesiones que tienen aspecto de quemadura de pólvora, la realización del estadiaje de la enfermedad, la valoración del resto del aparato genital y la toma de biopsias para el estudio anatomo-patológico.

El Ca 125 suele estar discretamente elevadoTratamiento Debe ser lo más precoz y conservador posible, pudiéndose mantener un tratamiento expectante en endometriosis mínimas asintomáticas.

Médico

Generalmente poco eficaz. Se pretende crear un ambiente hormonal poco favorable para el desarrollo de la enfermedad (la endometriosis necesita un ambiente estrogénico y progetagénico, por ello es raro antes de la pubertad, aumenta durante el embarazo y desaparece tras la menopausia). Pueden utilizarse:

- Análogos de la GnRH preferentemente subcutáneos: crean ambiente hipoestrogénico.

- Danazol: es un derivado androgénico que interfiere con la secreción pulsátil de gonadotropinas y bloquea los receptores hormonales en el ovario. Crea un ambiente hiperandrogénico

e hiporestrogénico.

- Gestágenos (acetato de medroxiprogeserona): produce alteraciones menstruales como efecto secundario más frecuente.

- Anticonceptivos orales, sobre todo los monofásicos.

El tratamiento médico se utiliza previamente a la cirugía en casos de endometriosis extensas y agresivas y postquirúrgicament en  cuando la resección quirúrgica no ha sido completa.